>>> FORM PENAWARAN ASURANSI MOBIL (PRIBADI / RENTAL / DINAS) <<<

Asuransi Mobil

Asuransi Mobil Syariah

Asuransi Motor

Asuransi Kesehatan

Asuransi Rumah

FORM QUOTATION / PENAWARAN ASURANSI MOBIL
(MOBIL PRIBADI / RENTAL)

Perhatian:
	Formulir ini BUKAN kontrak asuransi dan TIDAK mengikat, formulir ini beserta isinya digunakan untuk pembuatan quotation / penawaran asuransi mobil anda.
	Aksesoris tambahan pada mobil merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik, seperti velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.


Pengiriman penawaran melalui	E-Mail, Fax, Marketing

Nama Lengkap *	- L / P
Alamat
Kota *

Telepon
Fax
Handphone *
CDMA
E-Mail *

Merek Mobil (mis: Toyota)
Model Mobil (mis: Kijang Innova)
Tipe Mobil (mis: G 2.0 Manual)
Nomor Polisi / Plat Nomor *	(contoh : B-1234-XX )
Tahun Perakitan Mobil *
Tujuan Penggunaan *
Jenis Pertanggungan *
Perlengkapan Tambahan / Aksesoris Tambahan (diluar standar pabrik)	Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga:
Nilai Pertanggungan (harga mobil saat ini +aksesoris)	Rp

Perusahaan Asuransi Yang Telah Memberikan Penawaran	- Rate yang diberikan : %
Perusahaan Asuransi Sebelumnya	- Rate sebelumnya : %

Penawaran Asuransi Yang Diinginkan *	Asuransi Syariah : Adira Insurance Syariah [autocillin ikhlas] ACA Syariah Takaful Asuransi Non Syariah : Adira Insurance [autocillin] Sinar Mas [simas] ACA Zurich Insurance (Joint Venture - Swiss) Allianz General (Joint Venture - Jerman) LIG Insurance (Joint Venture - Korea) Garda Oto Lippo General Jasindo ABDA Tokio Marine Lainnya :

Anda mengenal situs ini dari

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright � 2003 www.AsuransiMobilSyariah.com All Rights Reserved.